सी-सेक्शन के बाद एक बच्चे की मौत हो गई, जो कर्मचारियों और घर से काम करने वाले एक सलाहकार के बीच ‘संवाद करने में विफलता’ के कारण देरी हुई थी।
डेज़ी मैककॉय की मां अस्पताल में गई थी और रिपोर्टिंग कम हो गई और असामान्य भ्रूण आंदोलन, लेकिन एक पूछताछ ने सुना कि उसकी दलीलों को तेजी से पर्याप्त रूप से अभिनय नहीं किया गया था।
समरसेट में येओविल मैटरनिटी यूनिट के कर्मचारी स्थिति को आगे बढ़ाने में विफल रहे, और मेडिक्स के बीच भ्रम का मतलब था कि डेज़ी के आपातकालीन सिजेरियन में देरी हुई।
देरी कर्मचारियों के बीच ‘संवाद करने में विफलता’ के कारण हुई, जिसमें सलाहकार भी शामिल था जो दूर से काम कर रहा था।
जब डेज़ी का जन्म 9 फरवरी, 2022 को हुआ था, तब तक उसे पहले से ही मस्तिष्क की चोट लगी थी।
पूछताछ में पाया गया कि मस्तिष्क की चोट पहले से ही मौजूद थी जब डेज़ी की मां ने मातृत्व इकाई में भाग लिया था, और पहले की एक डिलीवरी ने उसके जीवित रहने की संभावनाओं को प्रभावित नहीं किया होगा।
मैटरनिटी यूनिट तब से ‘उच्च स्टाफ सिकनेस’ के कारण अस्थायी रूप से बंद हो गई है, स्थानीय सांसद ने मेडिक्स को दूर करने के लिए ‘विषाक्त कार्य संस्कृति’ को दोषी ठहराया है।
डेबोराह आर्चर, डेवोन, प्लायमाउथ और टोरबे के क्षेत्र कोरोनर ने अब चेतावनी दी है कि रोगी सुरक्षा को समझने के दौरान सलाहकारों या दाइयों में भाग लेने के बारे में उनकी नीति में एक ‘अंतर’ है।
योविल मैटरनिटी यूनिट के कर्मचारी, चित्रित, समरसेट में स्थिति को बढ़ाने में विफल रहे, और मेडिक्स के बीच भ्रम का मतलब था कि डेज़ी के आपातकालीन सीजेरियन में देरी हुई थी
पूछताछ ने सुना कि डेज़ी का जन्म 9 फरवरी, 2022 को अस्पताल में सिजेरियन सेक्शन के माध्यम से हुआ था।
उसकी मां ने असामान्य भ्रूण के आंदोलन की सूचना दी थी, लेकिन स्टाफ के बीच ‘संवाद करने में विफलता’ और इस प्रस्तुति के महत्व के आसपास प्रशिक्षण की कमी के कारण ऑपरेशन में देरी हुई थी।
एक स्कैन से पता चला कि डेज़ी को ऑक्सीजन या रक्त प्रवाह की कमी के कारण मस्तिष्क की चोट लगी थी।
कोरोनर की एक रिपोर्ट में कहा गया है कि रक्त प्रवाह में रुकावट ‘गर्भनाल या प्लेसेंटा के साथ एक समस्या के कारण संभावित रूप से थी।
उसके माता -पिता को एक घंटे के लिए अपने दम पर छोड़ दिया गया था, जिसमें कोई स्पष्टीकरण नहीं था कि चोट कितनी गंभीर थी।
उसके जन्म के बाद, उसे ब्रिस्टल के साउथमेड अस्पताल ले जाया गया, बाद में बाद में बार्नस्टापल, डेवोन में एक धर्मशाला में स्थानांतरित कर दिया गया। 22 फरवरी, 2022 को उनकी मृत्यु हो गई।
दूरस्थ रूप से काम करने वाले सलाहकार ने ‘पूरी तरह से विचार नहीं किया’ अगर उसे सहायता करने के लिए आना चाहिए क्योंकि वह वार्ड पर स्टाफ की समस्याओं से अनजान थी क्योंकि यूनिट के मार्गदर्शन में एक में शामिल नहीं किया गया था कि क्या कर्मचारियों के अनुभव या कौशल सेट के बाहर कोई मुद्दा था।
केवल रजिस्ट्रार, एक मिडिल रैंकिंग वाले अस्पताल के डॉक्टर एक विशेषज्ञ के रूप में प्रशिक्षण से गुजर रहे थे, को पता था कि असामान्य स्कैन को 30 मिनट के भीतर सलाहकार को एक कॉल की आवश्यकता थी, लेकिन उसने प्रक्रिया में आगे की देरी के लिए या तो फोन नहीं किया।
कर्मचारियों ने सामान्य दिल की धड़कन के लिए मानदंड की जांच नहीं की और इसलिए परीक्षण के परिणामों को बढ़ाया नहीं।
सलाहकार ने पूछताछ को बताया कि अगर उसे परिणाम के बारे में पता होता, तो वह उस समय वार्ड में आ जाती।
सुश्री आर्चर ने एक कथात्मक निष्कर्ष दर्ज किया कि 13-दिवसीय बच्चे की मृत्यु मस्तिष्क में रक्त प्रवाह में रुकावट के कारण हुई थी, जिससे उसकी डिलीवरी से पहले ‘महत्वपूर्ण क्षति’ और प्रसवकालीन एस्फिक्सिया का कारण बना।
इस साल मई में, येओविल मैटरनिटी यूनिट ‘हाई स्टाफ सिकनेस’ के कारण अस्थायी रूप से बंद हो गई और यह नवंबर को फिर से खोलने के कारण है।
डेबोरा आर्चर, चित्र, डेवोन, प्लायमाउथ और टॉर्ब के लिए क्षेत्र कोरोनर, ने अब चेतावनी दी है
जून में हाउस ऑफ कॉमन्स सत्र के दौरान, येओविल एमपी एडम डांस ने बताया कि चैंबर एब्सेंस आंशिक रूप से ‘समर्थन की कमी, और विषाक्त कार्य संस्कृति, और प्रबंधन से बदमाशी के कारण हुआ था।’
यह पाया गया कि मस्तिष्क की चोट पहले ही हो चुकी थी जब मां मातृत्व इकाई में पहुंची और पहले की डिलीवरी ने उसके जीवित रहने की संभावना को प्रभावित नहीं किया होगा।
हालांकि, सुश्री आर्चर ने कहा कि सुनवाई ने मातृत्व इकाई में प्रक्रियाओं के बारे में ‘चिंताओं की संख्या’ का खुलासा किया था।
भविष्य की मौत की रिपोर्ट की रोकथाम में, उन्होंने चेतावनी दी कि आगे की मौतें असामान्य भ्रूण आंदोलनों पर प्रशिक्षण की कमी, आपात स्थिति में वृद्धि पर नीतियों की अनुपस्थिति और वार्ड के विघटित होने पर सलाहकारों पर नीति में एक अंतराल को देखते हुए हो सकती है।
अनाम सलाहकार ने कहा कि अगर उसे रात भर स्थिति की गंभीरता से अवगत कराया गया होता, तो वह अंदर आ जाती।
उनकी रिपोर्ट सोमरसेट एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट द्वारा संचालित अन्य अस्पताल, टुनटन में मुसग्रोव पार्क के एसोसिएट मेडिकल डायरेक्टर को भेजी गई है, और जहां बंद येओविल यूनिट की कई माताओं को भेजा गया है।
उनके पास जवाब देने के लिए 30 सितंबर तक है।
